WEBお申込み(クレジットカードでのお支払い)

  1. 1お申込み情報の入力
  2. 2クレジットカード情報の入力
  3. 3入力内容の確認
  4. 4お申込み完了

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WEBからのお申込みは、クレジットカードでのお支払いとなります。

ご利用可能なカード
VISA Master JCB Diners AMEX

口座振替をご希望の方は、「申込書からお申込み」をご確認のうえ、お手続きをお願いします。

ご意向の確認

お申込み前に以下の内容についてご確認ください。

  • 保険契約者は日本国内に居住し国内法が適用される、満18歳以上の方に限ります。
  • この保険契約の被保険者は、保険契約者に加え、日本国内に居住する、保険契約者の民法上の配偶者および保険契約者から見て一親等以内の血族中65歳以上の親と30歳未満の未婚の実子となります。
  • この保険契約には痴漢冤罪特約を付けることができます。痴漢冤罪特約の被保険者は保険契約者本人のみとなります。
  • この保険商品は、被保険者が日本国内で個人を取り巻く法的トラブルに直面し、事件の解決を弁護士に委任したときに掛かる費用の一部を補償する保険です。
  • この保険商品に免責金額の設定はありません。
  • この保険商品は、保険金を算出する際に乗じるてん補割合があります。そのため、被保険者が実際に弁護士に支払った着手金および報酬金の一部が補償されない場合があります。
  • 被保険者が事業をしている場合、その事業上での法的トラブルは保険金支払いの対象にはなりません。
  • 主に次のトラブルについては保険金支払いの対象にはなりません。
  1. 1. ご加入前に、既に原因が発生しているトラブル
  2. 2. 待機期間中(ご加入後3か月間)に原因が発生したトラブル(交通事故などの特定偶発事故を除く)
  3. 3. 特定のトラブルの不担保期間中(ご加入後の最初の保険期間満了日まで)に原因が発生したトラブル(離婚・親族関係・相続・労働・賃貸借契約・差止めや保護命令などの請求)
  4. 4. 被保険者以外の人が直面したトラブル

上記の全ての項目について、同意・確認しました。

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ご契約者情報

お申込みプラン

特約の有無 必須

選択してください

痴漢冤罪特約について
※痴漢冤罪特約は契約者本人のみが補償対象となり、ご家族は含まれません。
お支払い方法 必須

選択してください

保険対象となる配偶者及び本人の一親等内のご家族情報

対象となる家族は、被保険者の配偶者、および、被保険者自身の65歳以上の親と30歳未満の未婚の子です。(同居/別居問わず)

被保険者となる家族 必須

弁護士費用保険メルシーの被保険者は、契約者本人に加え、契約者の民法上の配偶者および契約者から見て一親等以内の血族中65歳以上の親と30歳未満の未婚の実子となります。
被保険者情報を入力してください。

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家族情報{{$index+1}}

入力した家族情報を削除しますか?

同様の補償を行う保険加入状況のご確認

他社でのご契約 必須

契約者及び被保険者となる方の中で、同様の補償を行う保険や特約を契約されている方はいますか。

選択してください

トラブルに関するご確認

トラブルの情報 必須

被保険者となる方の中で、申込日現在、既にトラブルを抱えている方はいますか。

選択してください

トラブル情報{{$index+1}}

入力したトラブル情報を削除しますか?

代理店情報

代理店コード

{{vm.agency.name + '(コード:' + vm.agency.agency_code + ')'}}

代理店からの紹介でお申し込みされる方は、代理店コードを入力してください。

該当する代理店がありません。代理店コードを確認してください。

{{vm.agency.name + '(コード:' + vm.agency.agency_code + ')'}}

内容のご確認と同意

右記の内容に同意の上、
チェックをお願い致します
必須

内容、規約に同意いただけない場合、お申込みいただけません

入力内容を確認してください

入力内容を確認してください

WEBからのお申込みは、クレジットカードでのお支払いとなります。

ご利用可能なカード
VISA Master JCB Diners AMEX

口座振替をご希望の方は、「申込書からお申込み」をご確認のうえ、お手続きをお願いします。

以下の注意事項をご確認のうえ、カード情報の入力をお願い致します。

  • ※保険契約者と同一名義のクレジットカードに限ります。
  • ※毎月末日前後に、当社がクレジットカードの決済を行います。
  • ※クレジットカードの有効性等の確認ができた日が保険料領収日となります。
  • ※カード会社からお客様へご請求タイミングは、クレジットカード会社によって異なります。カード会社から郵送されるご請求書で確認ください。
  • ※クレジットカードの有効性等の確認ができない場合は、他のクレジットカードをご登録していただくか、他のお支払い方法を選択してください。

クレジットカード情報

お客様の入力情報は、SSL暗号化通信により守られています

※ブラウザの「戻る」や「更新」機能は使わないでください。

入力内容を確認してください

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お申込み情報

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お申込みプラン

特約の有無
  • 痴漢冤罪特約をつけます(プラス月額450円)
  • 痴漢冤罪特約はつけません
お支払い方法
  • {{'yearly' | insurancePrice:vm.applicant.molestation_option:'credit'}}
  • {{'monthly' | insurancePrice:vm.applicant.molestation_option:'credit'}}

保険対象となる配偶者及び本人の一親等内のご家族情報

対象となる家族は、被保険者の配偶者、および、被保険者自身の65歳以上の親と30歳未満の未婚の子です。(同居/別居問わず)

被保険者となる家族

弁護士費用保険メルシーの被保険者は、契約者本人に加え、契約者の民法上の配偶者および契約者から見て一親等以内の血族中65歳以上の親と30歳未満の未婚の実子となります。
被保険者情報を入力してください。

  • 入力する
  • 入力しない(保険のご加入後に追加登録する場合は、当社へ変更届を提出する必要があります)

家族情報{{$index+1}}

同様の補償を行う保険加入状況のご確認

他社でのご契約

契約者及び被保険者となる方の中で、同様の補償を行う保険や特約を契約されている方はいますか。

  • いいえ
  • わからない
  • はい
  • 保険商品名:{{vm.applicant.same_insurance_name}}

トラブルに関するご確認

トラブルの情報

被保険者となる方の中で、申込日現在、既にトラブルを抱えている方はいますか。

  • いいえ
  • はい

トラブル情報{{$index+1}}

代理店情報

代理店コード

{{vm.agency.name + '(コード:' + vm.agency.agency_code + ')'}}

{{vm.agency.name + '(コード:' + vm.agency.agency_code + ')'}}

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お申込みが完了しました

この度は弊社の保険商品をお申込みいただき、ありがとうございました。
登録されたメールアドレス宛に確認メールをお送りしました。
また、後日事務局より保険証書などの資料を郵送いたしますのでしばらくお待ちください。

※しばらくしても登録完了のメールが届かなかった場合は、こちらのお問い合わせフォームよりお問い合わせください。

カード決済ができませんでした

お申込みのカードでは決済できませんでした

別のクレジットカードをご利用いただくか、または以下の「口座振替で申し込む」から保険契約申込書と口座振替依頼書をご請求のうえ、お申込みください。

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